Plejehjem får påbud: Uforsvarlig medicinhåndtering og svigtende pleje

Alvorlig kritik bliver nu givet til plejehjemmet Vestervang 44.

Styrelsen for Patientsikkerhed udsteder et påbud til plejehjemmet i Aarhus C om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og tilstrækkelig journalføring.

Tilsynet var på besøg på stedet i marts, og i den efterfølgende rapport blev plejehjemmet placeret i kategorien ’Større problemer af betydning for patientsikkerheden’. Styrelsen anerkender, at der efterfølgende er iværksat tiltag for at forbedre forholdene, men:

»Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på behandlingsstedet,« skriver Styrelsen for Patientsikkerhed i afgørelsen om et påbud.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget blandt andet, at personalet ikke vidste, hvilken pleje beboere havde fået eller skulle have:

»Manglerne i journalføringen betød, at personalet i flere tilfælde ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøre for, hvilke overvejelser, der var gjort, hvilken pleje og behandling, der var planlagt, og hvilken pleje og behandling, der var udført samt resultatet heraf,« lyder det blandt andet i tilsynsrapporten.

Og Styrelsen konkluderede, at det ikke blot var mangelfuld journalføring, men også en svigtende udførelse af plejen:

»Det var tilsynets vurdering, at den utilstrækkelige beskrivelse af pleje, behandling og opfølgning ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i flere tilfælde må tages som et udtryk for manglende udførelse af plejen,« fremgår det af rapporten.

Manglet faglighed

Det var en såkaldt bekymringshenvendelse sendt fra en pårørende til Styrelsen for Patientsikkerhed, der udløste tilsynsbesøget 26. marts. Og plejehjemschefen for Distrikt Midt Øst i Aarhus Kommune, Gitte Krog, bekræfter, at hun har hørt fra flere pårørende angående problemer på Vestervang. Dog ikke i de seneste måneder:

»Men jo, jeg har haft dialoger med pårørende angående Vestervang 44. Det er dog sjældent, at jeg er direkte involveret. Der er generelt en god og åben dialog med de pårørende og ledelsen på plejehjemmet.«

Har I været gode nok til at reagere på de henvendelser?

»Jeg synes, at vi har gjort det, der var muligt inden for de rammer, vi nu engang har. Vi har været ramt - som så mange andre - af, at det har været svært at rekruttere fagligt kompetent personale. Men nu er det lykkedes, og vi er rigtigt godt på vej.«

Gitte Krogh understreger, at hun ser med stor alvor på påbuddet til Vestervang.

»Det tager vi selvfølgelig rigtig, rigtig alvorligt. Allerede på den dag, tilsynet var på besøg, og vi fik en umiddelbar tilbagemelding, gik vi i gang med at kigge på ting, vi kunne forbedre,« fortæller Gitte Krog, der er chef for 12 plejehjem.

Gitte Krogh forklarer, at man har lavet en handleplan, der blandt andet skal sikre, at nye medarbejdere får den nødvendige oplæring, og at nyansatte i det hele taget har de nødvendige kompetencer.

»Jeg er meget glad for, at vi i dag har en medarbejdergruppe, som har de faglige kompetencer, der skal til. Det er virkelig skønt. Vi har fået opkvalificeret nogle medarbejdere til social- og sundhedsassistenter, og vi har fået ansat ny sygeplejerske.«

Derudover har man i en periode et særligt personale tilknyttet, i form af en kvalitets- og dokumentationsudvikler.

Hvordan kunne det komme så vidt, at der skulle et påbud til?

»Ja, det er et godt spørgsmål. Der er flere aspekter i det. Vi har haft et lederskifte, og dermed har vi i en periode været uden viceforstander, vi har manglet kompetent personale, og vi har haft stor udskiftning i beboergruppen. Når det indimellem er meget syge borgere, der flytter ind, kræver det mange ressourcer.«

Var du overrasket over påbuddet?

»Jeg vidste jo godt, at der var udfordringer med at rekruttere kompetent personale, og jeg vidste godt, at man i en periode fik hjælp fra en sygeplejerske på et andet plejehjem. Men jeg var alligevel overrasket, men heldigvis vidste jeg, at vi var godt i gang.«

Kommunens eget tilsyn, som varetages af et eksternt firma, fandt ved tilsynsbesøg 3. oktober 2023, at der var ”ingen problemer af betydning for den fornødne kvalitet”.

Styrelsen kommer på nyt tilsynsbesøg i september.