Nyt tilsyn har fokus på værdighed i ældreplejen

I sidste uge kunne Lokalavisen fortælle, at Ældre Sagen i Aarhus har hørt fra nogle borgere om episoder med hjemmeplejen, hvor borgerne oplever, at der er blevet begået fejl. Eksempelvis stomiposer, der lækkede, kateterslanger der knækkede, sondemad der blev givet for hurtigt og vask i ansigtet, der foregik med en klud, der var beregnet til at vaske enden med.

Hos Aarhus Kommune genkender man ikke billedet af, at der bliver begået flere fejl, men det kan også være svært at samle op på det, som borgerne oplever som fejl. For hvis det aldrig indberettes, hvordan skal man så vide, det sker?

Et nyt tilsyn, der så dagens lys sidste år, har fokus på andre værdier i ældreplejen, end de hidtidige tilsyn har haft. Ældretilsynet er et uvildigt tilsyn, der skal bidrage til læring og udvikling. Tilsynet har lavet besøg siden 2018 og de har også været i Aarhus. Rapporterne herfra er endnu ikke tilgængelige. Men generelt kan Ældretilsynet godt udtale sig til Lokalavisen om tilsynets opgaver.

"I eksemplet med en stomipose, der lækker, er der er nogle sundhedsfaglige forudsætninger for stomipleje, som skal være i orden. Men udover det, så kan der jo også være andre forhold ved plejen, der har betydning. Vores nye tilsyn ser på, om der er den fornødne kvalitet i den personlige hjælp, pleje og omsorg. Vi inddrager også, om borgerne bliver mødt med værdighed. Der er jo ikke nogen, der synes, det er værdigt at have en lækkende pose. Der må man jo sikre sig, at ens borger ikke kommer i den situation. Det er sådan noget, der ville falde ind under vores tilsyn," siger enhedschef og ansvarlig for Ældretilsynet Thomas Lund Sørensen.

Kigger på livskvalitet

Tilsynet startede i 2018 og løber i en 4-årig forsøgsordning, der udspringer af SATS-puljeaftalen. Tilsynet er sat i verden for samlet set at vurdere, om den personlige hjælp, omsorg og pleje, som ydes i en plejeenhed på ældreområdet, har den fornødne kvalitet inden for forskellige temaer – eksempelvis: selvbestemmelse, livskvalitet, trivsel, relationer, aktivitet og rehabilitering.

"Ældretilsynet ser på, om der er den fornødne kvalitet i blandt andet den personlige og praktiske hjælp og omsorg, som borgerne modtager," siger Thomas Lund Sørensen.

Han forklarer, at man under tilsynsbesøget både taler med borgere, pårørende og medarbejdere, og også observerer, hvordan dagligdagen fungerer.

"Eksempelvis kan vi være tilstede under et måltid på et plejecenter, hvor vi så ser på, hvordan det foregår. Hvordan er kommunikationen under måltidet? Taler man med værdighed og respekt til hinanden, eller er der måske så travlt, så man ikke når det," fortæller Thomas Lund Sørensen og giver et eksempel.

"Eksempelvis førte vi tilsyn med et sted, hvor vi oplevede, at der i rummet, hvor beboerne spiste, lugtede dårligt. Vi opdagede så, at der i en skraldespand tæt på lå nogle brugte bleer. Det er jo ikke så hensigtsmæssigt, når beboerne spiser der," siger han.

Han understreger, at tilsynet ikke er ude for at finde fejl.

"Det er ikke den enkelte medarbejder, vi kigger på. Det er helheden, vi kigger på. Vi ser på, om der er noget her, som vi lære af og gøre bedre, så kvaliteten i hverdagen bliver bedre," siger enhedschefen.

Fokus på rapportering

I det hele taget har Styrelsen for Patientsikkerhed fokus på indberetning af fejl - eller som det kaldes utilsigtede hændelser. For borgere og pårørende kan også indrapportere en utilsigtet hændelse, men Styrelsen har ikke fået ret mange henvendelser.

"Måske ved man ikke, at man som borger kan indrapportere en utilsigtet hændelse," fortæller Lena Graversen fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

"Kan man som borger indrapportere, hvis man oplever en stomipose lækker? Eller andet, som man ikke har talt med personalet om?"

"Ja, vi vil gerne høre fra dem, for borgere og pårørende har et andet blik på tingene, end personalet har og kan fortælle nogle andre ting," siger overlæge og enhedschef Lena Graversen fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Hun forklarer, at systemet er sanktionsfrit.

"Fordi rapporteringen af utilsigtede hændelser er sanktionsfrit, er der ikke nogen sundhedspersoner, der oplever sanktioner. Hensigten er, at vi lærer af fejlene,” siger Lena Graversen.

I 2017 indrapporterede 21 patienter og pårørende utilsigtede hændelser i Aarhus Kommune. I 2018 var det tal steget til 52.