’Det er skandaløst’

Der er blevet skudt med meget skarpt mod den private plejevirksomhed Attendo i de seneste måneder.
I en ny afgørelse fra den øverste sundhedsfaglige myndighed, Styrelsen for Patientsikkerhed, bliver der heller ikke lagt fingre imellem, når det kommer til den pleje, som 91-årige Agnes Helene Jensen modtog fra Attendo i Gribskov gennem flere måneder.
'Den behandling, som Agnes Helene Jensen modtog... af Attendo, Gribskov Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard,' konkluderer styrelsen i den nye afgørelse.
Læs også: Attendo får kritik af øverste myndighed: 'Vi beklager dybt'
Læs afgørelsen her
Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemgået hele forløbet omkring behandlingen af Agnes Helene Jensen. Der sker, efter Ugeposten i juli kunne fortælle om flere måneders fejlbehandling, der i sidste ende endte med at Agnes Helene Jensen mistede lysten til at leve - og kort tid efter døde. En manglende behandling af et sår førte blandt andet til, at såret blev så omfangsrigt, at lægerne ville amputere benet.
Og nu har de pårørende altså fået en endelig afgørelse i sagen. Og her er konklusionen altså klokkeklar, mener de pårørende.
“Rapporten fortæller, at Attendo og Gribskov Kommune fuldstændig fejler på ældreområdet. Det siger afgørelsen. Og det her kan ikke være det eneste sted, hvor der ikke er lavet handleplaner, eller der ikke er blevet fulgt op på problemer. Det nægter jeg at tro,” siger sønnen, Benny Holm.
LÆS OGSÅ: Tidligere Attendo-ansat taler ud: 'Jeg vil ikke blive gammel i Gribskov'
Og netop de manglende handleplaner og manglende opfølgning på besøg er to områder, som Styrelsen for Patientsikkerhed mener, at Attendo gentagende gange svigtede. Blandt andet havde Attendo i 2016 ikke lavet en handleplan for Agnes Helene Jensens sårpleje, selvom hun havde modtaget behandling helt tilbage fra 2015.
Et andet sted i afgørelsen fremgår det, at Agnes Helene Jensens ben en dag var hævede, og at hun var i tvivl om, hvorvidt et kompressionsbind var påsat korrekt. Men det bliver der ifølge Agnes Helene Jensens journal ikke fulgt op på.
“Det er skandaløst, at der er så mange advarselslamper, Attendo ikke har fulgt op på. Det er et lovkrav, så gør det dog. Det er en skandale, at sådan et stort firma ikke lever op til det,” siger Agnes Helene Jensens barnebarn, Thomas Holm.
Den 26. marts blev der også noteret i Agnes Helene Jensens journal, at hun har et sår på venstre ben med en 'stor skorpe' - og at såret var 'blødende'. Det blev noteret, at såret burde 'renses dagligt for at undgå infektion'. Alligevel konstaterer Styrelsen for Patientsikkerhed, at Attendo tilsyneladende ikke laver op til det.
“Det fremgår ikke af journalen, hvorvidt der blev foretaget yderligere handlinger på baggrund af forværringen,“ skriver de.
I stedet for den daglige rensning, som såret altså krævede, bliver det ifølge journalen i stedet kun renset to gange om ugen.

Advarede mod koldbrand

I afgørelsen står også beskrevet, hvordan Agnes Helene Jensens søn ringer til Attendo og er oprevet over sin mors sår.
“Han fortalte, at såret var grimt, og at der manglende remedier til at pleje det,” skriver de - noget en ansat hos Attendo allerede selv havde gjort opmærksom på syv dage forinden. Sønnen advarer også om, at der var ved at gå koldbrand i såret. Attendo lovede med det samme at sende en sygeplejerske ud. Alligevel konstaterer Styrelsen for Patientsikkerhed, at 'det fremgår imidlertid ikke af journalen, at Agnes Helene Jensen blev tilset af en sygeplejerske'.
LÆS OGSÅ: Tidligere Attendo-ansat: 'Ikke engang en Tour de France-rytter ville kunne nå det'
Den konstatering virker endnu mere paradoksalt, når man læser Attendos egne bemærkninger i journalen få dage forinden. Her konstaterer de, at Agnes Helene Jensens forbindinger er 'gennemsivede og alt på højre ben var vådt fra såret' - og at 'hendes ben var meget væskefyldte, og at små hvide ringe, der var mast ind i huden på tæerne efterlod dybe mærker'. Men trods det forhold og sønnens nødråb, har Attendo altså ikke kunnet fremlægge dokumentation for, at man sendte en sygeplejerske ud til pågældende dag.
“Vi tænkte, at Agnes var i gode hænder. At Attendo havde styr på det, de lavede. Man er en smule autoritetstro. Det er det her, de er ansat til og har forstand på. Og når Agnes brokkede sig, tænkte man, at de jo gjorde det bedste, de kunne. Det gjorde de stakkels ansatte også. Men de var bare ikke kompetente til at udføre det, de blev bedt om at udføre,” siger Thomas Holm.
Læs afgørelsen her
Et andet sted i afgørelsen bliver det også konstateret, at Agnes den 12. februar 2017 var 'vred og ked af det, fordi hendes støttestrømper var blevet taget af allerede kl. 15.30 dagen forinden. Hun havde gjort opmærksom på, at det var for tidligt at få dem af, fordi hendes ben ville hæve'. Alligevel var svaret, at 'støttestrømperne kunne blive taget af på det pågældende tidspunkt eller slet ikke'.
Til det konstaterer styrelsen, at 'hævelse af ben altid forværres om aftenen, og at hævelsen af ben kan være med til at forværre en tilstand hos en patient' - og at 'Agnes Helene Jensen derfor ikke fik en tilstrækkelig behandlingsmæssig gavnlig effekt'.
Men selvom Attendo får hård kritik i rapporten, understreger både Benny og Thomas Holm, at de ikke bærer nag over for medarbejderne.
“Det her skyldes ikke medarbejderne. Det er Attendo og kommunen, der har fejlet. Medarbejderne har gjort, hvad de kunne - men det er Attendo, der har svigtet ved at sende medarbejdere ud, der ikke har haft de rette kompetencer,” siger Benny Holm og mener samtidig også, at den nye afgørelse giver noget oprejsning til de tidligere medarbejdere fra Attendo, der er stået frem i Ugeposten og har fortalt, hvordan de blev bedt om at skifte forbinder, selvom de ikke var udlært i det. Noget, der strider direkte mod en instruks fra Gribskov Kommune.

Gennemblødt forbinding

Og netop den problemstilling kritiserer styrelsen også. Noget som Attendo via regionschef Dorte Dahl ellers pure har nægtet skulle have noget på sig.
“Styrelsen bemærker, at det flere gange fremgår af journalen, at forbindingen på såret var gennemsivet, og at forbindingen flere gange, i strid med kommunens instruks herom, blev skiftet af social- og sundhedshjælpere,” står der i afgørelsen. De skriver videre, at Attendo 'ikke på relevant og tilstrækkelig vis sørgede for, at Agnes Helene Jensens forværrede tilstand blev vurderet af sundhedspersonale, der havde de fornødne kompetencer eller sørgede for, at hun blev tilset af en læge.' Og de kommentarer glæder Benny Holm.
“Peter Sajith (der stod frem i Ugeposten i begyndelsen december) og alle dem, der ellers har stået frem, skal have noget oprejsning. Dorte Dahl fra Attendo påstår blandt andet, at Peter ikke kom hos Agnes, men det gjorde han. Han var der meget. Folk skal ikke bare tro, at det, de er stået frem med, ikke passer. For det er rigtigt, hvad de siger.”
“Der kom også en kvinde hos Agnes, som min mor havde arbejdet sammen med i rengøringsbranchen. Hun var ufaglært og havde bare fundet et job ved siden af. Men hun blev stadig bedt om at skifte støttestrømper, selvom hun ikke måtte. Hun sagde selv, at hun ikke havde forstand på det, men måtte gøre det alligevel. Det er systemet og ikke de ansatte, den er gal med.”
Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer også, at Attendo ikke har 'reageret relevant på Agnes Helene Jensens symptomer, herunder at der flere gange blev konstateret tegn til infektioner i et sår, uden at der blev handlet og fulgt op herpå, ligesom der ikke på relevant vis blev udarbejdet en handleplan og døgnrytmeplan.'

Har aldrig hørt fra Attendo

Nu hvor det står sort på hvidt, at Attendos pleje af Agnes Helene Jensen ikke levet op til det acceptable på en række områder, håber Benny eller Thomas Holm, at både Attendo og Gribskov Kommune vil se sig selv ekstra efter i sømmene. Så noget lignende ikke sker en anden gang.
“Agnes er her ikke mere, og det er vi selvfølgelig rigtig triste over. Men vi er også nødt til at se frem ad. Forhåbentlig hjælper den her sag med, at noget lignende ikke sker i fremtiden,” siger Benny Holm, der dog ærgrer sig over én ting.
“På intet tidspunkt har jeg hørt fra Attendo. De har aldrig kontaktet os og sagt, at det her er noget skidt. Det er jeg lidt ked af. Det er det mindste, man kan gøre.” slutter han.
Læs afgørelsen her