Patienter risikerede forkert medicinering

sundhedssystem Den 2. marts opstod der en fejl i Region Hovedstadens nye elektroniske journalsystem, Sundhedsplatformen. Fejlen, der blev opdaget en lille måned senere den 28. marts, betød, at dosis af eksempelvis pencilin eller homonbehandling risikerede at blive sat enten højere eller lavere, end den egentlig skulle have været. Det fremgår af en månedlig rapport til Styrelsen for Patientsikkerhed om det nye journalsystem. Region Hovedstaden skriver, at der efterfølgende er gennemgået 1.210 ordinationer af medicin, og at der heraf har været 48 potentielt kritiske tilfælde. Region Hovedstaden har svaret på en række spørgsmål i en email til Politikens Lokalaviser. De skriver blandt andet, at: “Det betyder at der er tale om potente og vigtige lægemidler, hvor det kan være til skade for patienten, hvis der bliver givet for lidt eller for meget af lægemidlet (antibiotika, blodfortyndende medicin, hormonbehandling). De 48 ordinationer ud af de godt 1200 gennemgåede ordinationer, førte til gennemgang af patientjournaler og i få tilfælde direkte kontakt til patienter for at sikre at fejlen var opdaget og rettet. Der er ikke konstateret eller rapporteret om skade på patienter,” skriver regionen.

Fuldt ud implementeret

Pr. 20 maj er Sundhedsplatformen en realitet på samtlige hospitaler i Region Hovedstaden. Undervejs er der rettet “væsentlige fejl og uhensigtsmæssigheder” i systemet. “Der ses hændelser ved opstart på hospitalerne, der relaterer sig til, at Sundhedsplatformen konfigureres meget detaljeret i forhold til lokale forhold. Det kan for eksempel være personale, der mangler adgang til specifikke arbejdslister eller skal have hjælp til at brugertilpasse systemet, så det bliver lettere at fremsøge for eksempel medicin, der bruges ofte, et.c.,” skriver Region Hovedstaden i en email. På hospitalet i Hillerød, hvor Sundhedsplatformen har været en realitet siden 18. marts, har der ikke været konstateret alvorlige hændelser, hvor patienter er kommet til skade. Systemet har kastet fejl af sig. 347 hændelser har regionen talt sammen, og i hovedtræk er der tale om fejl i medicinering, prøver og undersøgelser, behandling og pleje, overlevering af information og dokumentation og fejl i henvisninger. Regionen skriver, at “en del” af fejlene er relateret til brug af Sundhedsplatformen. “Det forholder sig sådan fordi personalet skal lære et nyt, omfattende og meget anderledes IT-system at kende, der har mange nye funktioner og features og bygger på en anden logik og opsætning, end de systemer der nu er udfaset, havde. Der ses derfor især i implementeringsperioden fejl, der er relateret til forkert eller uhensigtsmæssig brug af systemets mange muligheder, på trods af omfattende forberedelse og uddannelse,” skriver Region Hovedstaden.

Væsentlige fejl er rettet

Rapporten til Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterer, at Sundhedsplatformen har fået rettet “væsentlige fejl og uhensigtsmæssigheder” sammenlignet med tidligere implementeringer af systemer. “Der ses hændelser ved opstart på hospitalerne, der relaterer sig til, at Sundhedsplatformen konfigureres meget detaljeret i forhold til lokale forhold. Det kan for eksempel være personale, der mangler adgang til specifikke arbejdslister eller skal have hjælp til at brugertilpasse systemet, så det bliver lettere at fremsøge for eksempel medicin, der bruges ofte, et.c.,” skriver Region Hovedstaden i en email. I rapporten fremgår det, at der fortsat ikke er konstateret patientskader som følge af det nye system. jbt@lokalavisen.dk FAKTA Sundhedsplatformen Det nye journalsystem, Sundhedsplatformen, kan benyttes af både patienter, pårørende og sundhedspersonale. 44.000 ansatte og 2,5 millioner borgere får adgang får adgang til systemet. Pr. 20. maj har alle Region Hovedstadens hospitaler indført systemet. Senere på året er det Region Sjællands tur til at implementere. De to regioner er gået sammen om at skabe det nye system. Kilde: Region Hovedstaden