Voldsom kritik af plejehjem: »Frygteligt at forestille sig, at (x) er blevet kvalt«

En lang, voldsom og hjerteskærende beskrivelse af forholdene på plejehjemmet Ankersgade 25-27 i Aarhus er nu medvirkende til, at Styrelsen for Patientsikkerhed udsteder et påbud til stedet.

I bekymringshenvendelsen, som en pårørende har sendt til styrelsen, og som avisen har fået aktindsigt i, står der blandt andet:

»Min bekymring går på manglende basispleje og omsorg, manglende kommunikation, manglende hygiejne, manglende sund fornuft, manglende faglighed og viden.«

Vedkommende, der er anonymiseret i bekymringshenvendelsen, beskriver i det hele taget perioden på et halvt år, hvor dennes kære boede på plejehjemmet, som »rædselsfuld«.

Kritikken går på problemer med maden. Da beboeren lider af dysfagi (tygge- og synkebesvær), skal maden blødgøres og moses, men dette er ofte ikke muligt, fordi »det er som vingummi«.

Resultatet er ifølge den pårørende, at beboeren får store hosteanfald og kvælningsfornemmelse, og at vedkommende taber sig. Den pårørende begynder derfor selv at have supper og smoothies med i rette konsistens til beboeren.

Også væskeindtaget halter det med. Og den pårørende beskriver i henvendelsen, at medarbejderne ofte undskylder manglende væskeindtag med, at beboeren var træt og lå i sengen:

»Grunden til, at (X) var træt, var jo netop, at (X) ikke havde fået næring og væske. Når vi over de næste fire timer gav mad og væske, slubrede (X) det i sig og var lysvågen. Det var som at se en halvdød blomst få vand.«

Mug og lugt af afføring

Toiletbesøg var der i begyndelsen lagt en plan for, da beboeren bruger ble og skal hjælpes med dette. Det blev dog afløst af ingen toilettider, fordi der ikke var tid, fremgår det af bekymringshenvendelsen.

Generelt er der problemer med hygiejnen, skriver den anonyme pårørende og beskriver, hvordan bestik, kopper og tallerkner kan ligge på viskestykker, der er jordslåede og har mugplamager.

»Ligeledes har der været mange perioder, hvor viskestykker, lommetørklæder, karklude og sågar personligt tøj har lugtet af afføring, når det er vasket. Vi fandt så ud af, at alt tøj blev vasket sammen ved et tilfældigt grad-tal, uanset om det var kogevaske eller almindeligt tøj.«

Den pårørende beskriver, at vedkommende selv eller dennes partner har været dagligt på plejehjemmet i eftermiddags- og aftentimer og i weekender ofte også om formiddagen. I en weekend flyttede de ligefrem ind på plejehjemmet for at sikre sig, at der blev givet ekstra mad og væske efter en periode med opkast og vandtynd afføring, som der heller ikke var blevet kommunikeret om.

Som det sidste og mest hjerteskærende afsnit i den lange bekymringshenvendelse beskriver den pårørende det sidste døgn i beboerens liv. Vedkommende bliver fundet siddende død i sin seng kl. 00.40. Den pårørende bliver ringet op og ankommer straks til plejehjemmet. Undren over, hvorfor vedkommende sidder op så sent, afslører, at personalet ikke har haft styr på, hvornår den sidste sondemad er givet. Den pårørende vender afdøde om på siden i forbindelse med tøjskift:

»Her vælter det ud med tykt slim og opkast, som (X) ikke har kunnet blive ved med at have kræfter til at hoste op og få ud af munden. Frygteligt at forestille sig, at (X) er blevet kvalt pga. manglende tilsyn og opmærksomhed,« skriver den pårørende.

Styrelsen giver påbud

Da Styrelsen for Patientsikkerhed på baggrund af henvendelsen vælger at besøge plejehjemmet 20. februar, finder man mange af de samme overordnede kritikpunkter, som den pårørende påpeger.

Styrelsen finder i flere tilfælde, at der ikke foreligger en handleanvisende plan for pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Endvidere var holdbarhedsdatoen for flere præparater overskredet. Hos en patient fandt styrelsen således et præparat mod tør hud, der var udløbet på en dato i syvende måned 2023. Ligeledes måtte styrelsen fjerne en insulinpen, der var i fare for at være for gammel.

»Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienten ikke får den tilstrækkelige sundhedsfaglige behandling, når der er mangler i vurderingen af patientens problemområder samt i journalføring af plan for pleje og behandling og på opfølgning og evaluering heraf,« konkluderer styrelsen i sin rapport.

Det er styrelsens vurdering, at det ikke kun betyder, at der ikke er journaliseret korrekt, men at det også er udtryk for, at plejen i enkelte tilfælde ikke er udført.

»Manglerne vurderes at have et større omfang og kræver målrettet arbejde med systematisk journalføring samt medicinhåndtering, inden målepunkterne kan opfyldes,« fremgår det af rapporten.

Bestemt ikke acceptabelt

Bekymringshenvendelsen har også gjort stort indtryk på Heidi Have, der er forvaltningschef for Ældre og Omsorg, Aarhus Kommune.

»Det er voldsom læsning. Det gør stort indtryk. Vi ønsker ikke, at nogen pårørende skal have den oplevelse. Det er bestemt ikke acceptabelt for os,« siger Heidi Have og fortsætter:

»Vi har sat en bred vifte af initiativer i gang, for det handler både om medicinhåndtering, kompetenceudvikling, om tydelighed i journaliseringen og om kommunikation med de pårørende og internt.«

Heidi Have forklarer, at man på plejehjemmet blandt andet har ændret arbejdsgange ved medicindoseringen for at undgå fejl og for at sikre, at der er adskillelse af medicin, der er i brug og ikke i brug.

Derudover gør man en indsats for at sikre, at journalføringen bliver mere tydelig:

»Der har ikke været tilstrækkelig fokus på det. Der skal lægges rutiner ind, så vi sikrer en tydelighed af, at dokumentation og journalisering er en del af arbejdet og ansvaret.«

Vil det her få ansættelsesmæssige konsekvenser?

»Ingen skal afskediges. Men det er klart, at vi ikke skal blive ved med at gøre det på samme måde. Vi skal allesammen lære af det her. For det ikke godt nok, som det er foregået. Vi har allesammen et ansvar for at gøre tingene anderledes.«

Hun understreger, at det ikke er enkelte medarbejderes skyld, at der ikke er styr på forholdene:

»Vi har ikke sikret strukturen omkring arbejdet tilstrækkeligt. Det er komplekst, det her. Det er ikke bare en medarbejder, der ikke har gjort, som man skulle. Derfor sætter vi også mange indsatser i gang.«

Kan man være tryg ved at være beboer eller at have sine kære på plejehjemmet i dag?

»Ja, det mener jeg, at man kan. Og hvis man ikke er det, så vil jeg anbefale, at man kontakter personalet eller forstanderen. Vi har, lige siden styrelsen var på besøg, arbejdet med at rette op på forholdene.«

Der har i perioder været mange vikarer, forklarer Heidi Have:

»Og det kan være en del af forklaringen på problemerne. At man ikke har fået oplært nyt personale godt nok. Jeg har ikke de præcise tal, men man er i gang med at få ansat folk til de vakante stillinger, der har været,« siger Heidi Have og tilføjer:

»Det er klart, at ledelsen og personalet er meget kede af det påbud og den kritik, der nu er kommet. De går jo alle på arbejde for at gøre en forskel for vores beboere. Der vil være behov for ekstra støtte og opbakning i en periode.«

Hun forklarer, at man vil følge plejehjemmet tæt det næste års tid:

»Dels vil styrelsen komme på besøg igen, dels så følger vi også udviklingen i sygefraværet, personaleomsætningen og eventuelle bekymringshenvendelser fra de pårørende,« fortæller Heidi Have.

Der er jo ligefrem en beskyldning om, at den manglende pleje resulterer i døden for beboeren på grund af det manglende tilsyn og opmærksomhed – hvordan forholder I jer til det?

»Jeg kan kun understrege, at det er noget, vi tager meget alvorligt, men jeg kan ikke gå i detaljer om det konkrete tilfælde,« siger Heidi Have.

Styrelsen for Patientsikkerhed har på baggrund af bekymringshenvendelsen udført både et såkaldt ældretilsyn og et sundhedsfagligt tilsyn. Det er kun det sundhedsfaglige tilsyn, der gav anledning til et påbud.