Strakspåbud for sløset medicinhåndtering
Medarbejderne på Bofællesskabet Solsikken i Skanderborg skulle med øjeblikkelig virkning stoppe med at håndtere medicin, efter at Styrelsen for Patientsikkerhed havde været på besøg
Voerladegård Der er så store problemer med medicinhåndteringen på Bofællesskabet Solsikken i Voerladegård, at det medfører en væsentligt forøget risiko for patientsikkerheden.
Det har Styrelsen for Patientsikkerhed vurderet efter den 5. november at have besøgt stedet på et såkaldt varslet planlagt tilsyn.
Den 14. november faldt afgørelsen, og personalet på det kommunale bofællesskab med plads til 26 voksne udviklingshæmmede fik med øjeblikkelig virkning forbud imod at administrere medicin til beboerne.
Alvorlige forseelser
Af rapporten fremgår det, at der på bostedet er problemer med medicinhåndteringen, at der ikke systematisk bliver foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning på dem, at den sundhedsfaglige dokumentation er meget mangelfuld, at reglerne om patienters retsstilling ikke bliver fulgt, at medarbejderne ikke har korrekt håndhygiejne, og at der mangler sundhedsfaglige instrukser til medarbejderne.
Styrelsen for Patientsikkerhed noterede for eksempel ved en stikprøve, at der manglede navn på den kurv, en patients medicin blev opbevaret i, ligesom der ikke stod navn på alle håndkøbspræparater i kurven.
Eftersom patienten boede sammen med en anden patient, og begges medicinbeholdninger stod i samme skab, gav det ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed risiko for sammenblanding.
Og i de tre journaler, styrelsen gennemgik ved besøget, manglede der oplysninger om, hvorvidt patienten var vurderet til helt eller delvist selv at kunne give et informeret samtykke til pleje og behandling.
35 krav og et strakspåbud
Samlet set udløste de mange problemer på Bofællesskabet Solsikken 35 krav og et straksforbud mod at fortsætte med medicinhåndtering.
"Jeg opfatter det som meget alvorligt, og jeg har taget det meget alvorligt," lyder reaktionen fra den ansvarlige for området i Skanderborg Kommune, koncernchef Lis Kaastrup.
JP Aarhus ville gerne have spurgt lederen af Solsikken, hvorfor det er kommet så vidt, men han henviser til koncernchefen.
Formanden for pårørenderådet på stedet ønsker ikke at udtale sig om sagen, men det vil formanden for Skanderborg Kommunes handicapråd, Johannes Østergaard Jørgensen, gerne.
"Jeg blev overrasket over, at det er så alvorligt, at der var et straksforbud. Så er der noget galt," siger han og oplyser, at handicaprådet vil følge op på udviklingen.
Handleplaner og efter- uddannelse
Efter tilsynsbesøget blev medicinhåndteringen øjeblikkeligt overgivet til sundhedsfagligt personale fra kommunen, mens der blev iværksat udarbejdelse af handleplaner og efteruddannelse af personalet på Bofællesskabet Solsikken.
Det fortæller koncernchef Lis Kaastrup og oplyser, at kommunen faktisk det seneste halvandet år har haft et særskilt fokus på at opkvalificere bostederne sundhedsfagligt – de burde for eksempel have haft besøg af en sundhedsfaglig konsulent.
Noget kan dog tyde på, at vedkommende ikke har været på besøg på Solsikken, eller at personalet ikke har taget vedkommendes input ad notam.
Hun peger på, at en del af de ting, Styrelsen for Patientsikkerhed bemærker, nok også kan skyldes, at der er en forholdsvis nytiltrådt leder samt nye medarbejdere, som ikke har fået sat sig godt nok ind i tingene.
Og selv om påbuddet fra styrelsen er alvorligt, så kalder hun det stadig en gave, at de på den måde bliver kigget over skulderen.
Ifølge Lis Kaastrup bliver påbuddet om ikke at administrere medicin ophævet inden længe, fordi der er sendt handleplaner og efteruddannet personale.
Opfølgende besøg
Hos Styrelsen for Patientsikkerhed forklarer Charlotte Hjorth, overlæge og enhedschef, at der typisk er flere tempi i den slags sager. Efter styrelsen har set en instruks fra stedet og fået at vide, at folk er oplært, kan de få lov til at håndtere medicin igen.
Efterfølgende tjekker Styrelsen for Patientsikkerhed ved et opfølgende besøg, at de på stedet lever op til det, de har meddelt.
Bostedet Solsikken var udvalgt ved en tilfældig stikprøve, men Styrelsen for Patientsikkerhed har de seneste to år haft et særskilt fokus på bosteder, fordi der tegner sig et billede af, at der flere steder er problemer med især medicinhåndtering.