Datter råbte i månedsvis op om mangelfuld pleje af hendes mor: »Hvorfor skal nogen dø, før der sker noget?«

Turen fra Ankersgade 27, hvor plejehjemmet ligger, til Langenæs Allé, hvor Rikke Harrit bor, kender hun til bevidstløshed.

Utallige gange har Rikke Harrit besøgt det aarhusianske plejehjem, hvor hendes mor flyttede ind i juli og den 19. december blev fundet død af nattevagter, siddende i sin seng klokken 00.40.

Rikke Harrit skrev efterfølgende til Styrelsen for Patientsikkerhed og klagede over behandlingen af hendes mor i de godt fem måneder, hun nåede at bo der.

»Alt i alt en rædselsfuld periode på heldigvis kun 1/2 år,« slutter Rikke Harrit af med i sit fem A4-siders lange skriv til styrelsen, som herværende avis i april fik aktindsigt i i en anonymiseret form.

Et brev, der resulterede i et besøg fra samme styrelse og siden hen et påbud til plejehjemmet Ankersgade 25-27 i april.

Falder fra hinanden

Egentlig fik Rikke Harrit et godt første indtryk af plejehjemmet. Der var lagt klare planer, og både fysioterapeut, ergoterapeut og sygeplejerske virkede til at være kompetente og helt klædt på til at håndtere plejen af hendes mor, som på grund af blodpropper i hjernen pludselig var blevet meget dårlig.

Alt for hurtigt faldt alle planerne dog fra hinanden, og selv de mest simple ting, som at spritte hænder, inden man gik i gang med plejen, eller sørge for at moderen fik nok at spise og drikke, blev ikke udført. Tværtimod stoppede hun en dag en af de ansatte på plejehjemmet i at ville give hendes mor noget at drikke med sugerør. Hvilket i hendes mors tilfælde kunne være livsfarligt.

»Hvis vi ikke havde været der, så havde min mor måske kun overlevet en måned på plejehjemmet. Nu fik hun fem måneder,« siger en tydeligt berørt Rikke Harrit siddende ved sit spisebord i lejligheden på Langenæs Allé, hvor hun bor sammen med sin mand.

Det var så utrygt for familien, at Rikke Harrit og hendes søster valgte at skiftes til at være på plejehjemmet dagligt - fra midt på eftermiddagen til ved 19-20-tiden om aftenen hver dag.

»Jeg oplevede et plejehjem, der slet, slet ikke formåede at tage vare på min mor. Hun var ganske plejekrævende, men det var jo alt, også de mest basale opgaver, som det haltede med,« siger Rikke Harrit, der selv er uddannet sygeplejerske.

Moderen, 89-årige Olga Harrit, gik fra at bo alene i egen lejlighed, cykle rundt om Brabrandsøen, klare trappevask og madlavning til at sidde i kørestol, næsten intet sprog at have og lide af kompleks dysfagi (synkebesvær), hvilket betød, at hun skulle have blød kost med ensartet konsistens.

Olga Harrit interesserede sig meget for mad, inden hun blev syg, og var i mange år leder af køkkenet i en børnehave. Når Rikke Harrit og hendes familie havde været på ferie, spurgte hun altid som det første; ”Hvad fik I at spise?”.

»Mad betød meget for min mor, men maden på plejehjemmet kom aldrig til at fungere.«

Rikke Harrit forklarer, hvordan kosten var umulig at mose til den rigtige konsistens, hvilket ofte resulterede i store hosteanfald, eller at maden blev smidt ud.

»Andre gange var det kun dessert, min mor blev tilbudt at spise, fordi den var blød nok.«

Det endte med, at Rikke Harrit og hendes søster selv lavede supper og grøntsagssmoothies til moderen, så de sikrede sig, at moderen fik noget at spise.

Skifte selv hendes ble

Olga Harrits ble blev heller ikke skiftet ofte nok, og efter noget tid blev det fast rutine for Rikke Harrit, at hun selv liftede sin mor fra kørestol og op i sengen for at skifte hendes ble.

»Sådan skulle hun slet, slet ikke ende sine dage. Nu lugtede hun af tis, som vi altid havde sagt til hinanden, at det var ikke en værdig måde at leve på.«

Rikke Harrit oplevede flere gange, at moderen var så våd, at det dryppede fra sejlet, som hun brugte til at lifte hende i.

»Alt var gennemvædet af urin, og bleen var formentlig kun skiftet i forbindelse med morgenhygiejnen. Aftalen var fra starten, at der skulle være faste toilettider, men som med så mange andre aftaler, så var der intet, man kunne regne med.«

På et tidspunkt foreslog Rikke Harrit, at man kunne hænge et skema op, hvor man skrev ned, når moderen fik skiftet ble, som en hjælp til personalet, så det ikke blev glemt.

»Det forslag blev afvist af personalet. De var meget stolte af, at de ikke brugte skemaer, men havde plejeplaner. Men opgaven bliver jo ikke løst af, at det står i en plejeplan, som ingen åbenbart læser. Det var en chokerende mangel på sund fornuft,« siger Rikke Harrit.

Også den halvanden liter væske, som moderen på grund af for lavt blodtryk skulle have hver dag, oplevede familien, at der var problemer med at få givet.

De mange svigt i plejen af moderen fik Rikke Harrit til at bede om flere møder med de ansvarlige på plejehjemmet.

»Problemet er, at det ikke er de personer, som er ved min mor til daglig, vi afholder møder med. Det er sygeplejerske, fysioterapeut og ergoterapeut. De modargumenterer aldrig. De kan jo sagtens se, at det ikke kører, som det skal. Måske bliver der så lige strammet op i et par dage. Ellers bliver aftalerne igen ikke overholdt.«

Rikke Harrit er ikke ude på at hænge nogen ud, og hun har altid været meget saglig i sin kritik af plejehjemmet, fortæller hun og viser sine egne notater efter møder med plejehjemmet.

»Jeg har skrevet alt ned og taget billeder, når det var muligt. Jeg har forsøgt at gå til det på en konstruktiv måde og foreslået alternative løsningsforslag, for eksempel at min mor fik anlagt en sonde som supplement til den daglige kost. Men når man igen og igen påpeger ting, som bare ikke bliver bedre, så falder det tilbage på en dårlig ledelse, og en kultur hvor man ikke bruger sin sunde fornuft.«

Rikke Harrit understreger igen, at personalet var søde og rare, men ikke dygtige nok:

»Vi mødte jo altid smilende og søde hjælpere på plejehjemmet. Det var bare deres vidensniveau, der var udfordringen. Og det er helt klart et ledelsesproblem.«

Manglende omsorg

Den tragiske dag, hvor Olga Harrit døde, var der igen eksempler på manglende kommunikation og manglende viden om, hvad der er aftalt.

»Nattevagterne troede, at hun stadig fik sondemad kl. 22, men der kunne jeg fortælle dem, at det ikke havde været sådan i over to uger. Hun havde derfor siddet ret op i sin seng siden kl. 20, hvor jeg gik fra hende,« fortæller Rikke Harrit.

Da de om natten blev ringet op om moderens død, tog Rikke Harrit og hendes mand straks hen til plejehjemmet.

»Da min mand og jeg får hende om på siden, vælter det ud med tykt slim og opkast.«

Rikke Harrit talte dagen efter med den aftenvagt, som havde været inde ved moderen efter kl. 20:

»Min mor havde hostet, fortalte hun, men ikke med slim. Hun havde siddet med min mor i hånden, indtil der var ro på, og min mor var faldet i søvn siddende. Da jeg spurgte, hvorfor hun ikke var blevet lagt ned i sengen, sagde hun måbende: »Jamen, jeg havde jo fri.«

Redaktionen har foreholdt forstanderen på plejehjemmet den konkrete episode, men hun må på grund af tavshedspligt ikke kommentere på det, oplyser hun.

Politiet mødte op, da det var et uventet dødsfald. Her var Rikke Harrit fristet af at politianmelde plejehjemmet for omsorgssvigt, men hun gjorde det ikke, da hendes tanke var, at det alligevel ikke ville ændre noget.

Dagen efter mødte Rikke Harrit og hendes familie talstærkt op på plejehjemmet, skrev hun i den bekymringshenvendelse, hun sendte til styrelsen den 8. januar 2025:

»Der var intet personale overhovedet og ingen tilbud om at blive sunget ud (en lille højtidelighed, hvor man mødes omkring den døde, inden kisten lukkes og køres til kapellet, red.). Der mærkede vi virkelig den grundlæggende manglende omsorg, men på den anden side ville det også være helt forkert, hvis der pludselig skulle være noget omsorg efter hendes død, når der ikke var noget, mens hun levede,« skrev Rikke Harrit.

Efter styrelsens besøg den 20. februar og påbuddet til plejehjemmet den 3. april forklarede forvaltningschef for Ældre og Omsorg i Aarhus Kommune Heidi Have i herværende avis, at man satte en række initiativer i gang. Hun havde også læst Rikke Harrits bekymringshenvendelse, men hun ville ikke gå i detaljer om den konkrete episode, hvor Rikke Harrits mor døde.

Det undrer dog Rikke Harrit, at hun efterfølgende intet har hørt fra forvaltningen i Aarhus Kommune.

»Jeg kan ikke forstå, at man ikke har brug for at få uddybet forløbet omkring den dag, min mor dør. Er man ikke interesseret i, at sådan en episode ikke sker igen?,« lyder det fra Rikke Harrit.

I det hele taget frustrerer det hende, at ledelsen ikke reagerer langt tidligere:

»Det er jo fint nok, at man nu sætter ind med krisemøder og handleplaner og hvad ved jeg. Men det skulle man jo have gjort i august. Fem måneder er lallet af sted, uden at man har gjort en indsats for at rette op. Hvorfor skal nogen dø, før der sker noget?« siger Rikke Harrit og tilføjer:

»Det bekymrer mig, for vi er jo ressourcestærke pårørende. Det kan der være mange andre, der ikke er. Jeg må bare sige, at jeg i hvert fald så meget få andre pårørende på plejehjemmet i den periode, hvor vi var der. Vores tilstedeværelse gav os et værdifuldt indblik i, hvordan tingene foregik. Var ledelsen heldige eller uheldige med, at min mor kom på det plejehjem? Det gav dem i hvert fald mange ting at tænke over.«

Beklager fejl

Forstander på plejehjemmet Ankersgade 25-27 Karin Fenger Ellekrog bekræfter, at hun løbende har haft samtaler med Rikke Harrit angående plejen af hendes mor.

»Vi har en snak om nogle ting, der blev rettet op på. Og så er det rigtigt, at hun nogle gange meldte tilbage, at nu var den gal igen. Det er jo beklageligt, og det skal naturligvis ikke forekomme. Men det sker indimellem, at aftaler skal genbesøges. Både med personalet og de pårørende,« siger Karin Fenger Ellekrog.

Så det kan ikke undgås, at aftaler ikke bliver holdt?

»Jeg vil sige, at det er jo beklageligt, når de ikke bliver holdt. Men indimellem sker der fejl, og så er vi nødt til at følge op på det løbende.«

Så du ser ikke, at I kunne have gjort noget anderledes i det her forløb?

»Jeg ser, at vi gjorde, hvad vi kunne i det her forløb. Der er begået nogle fejl, som overskygger det gode. Vi har taget ved lære af fejlene, og vi arbejder fortløbende på at blive bedre. Både i forhold til medarbejdernes kompetencer og ændrede arbejdsgange,« siger Karin Fenger Ellekrog.

Rikke Harrit foreslog på et tidspunkt, om det kunne være en idé med afkrydsningsskemaer for at sikre, at plejeopgaver blev løst, men det blev afvist af personalet, der var stolte af ikke at bruge skemaer. Og forstanderen mener heller ikke, at det er en vej at gå.

»Man kan blive meget fastholdt i et skema. Hvis vi skal skemalægge alt pleje, så tager vi ikke udgangspunkt i den enkeltes behov, men så skal man for eksempel tisse på et bestemt tidspunkt. Det er nok det, der gør, at personalet giver udtryk for, at de er stolte af, at de ikke bruger skemaer. Vi skriver i vores besøgsplaner, at der skal tilbydes toiletbesøg i løbet af døgnet, og de overholdes så godt, som det er muligt,« siger forstanderen.

Forstanderen kan på grund af tavshedspligt ikke gå i detaljer om det konkrete hændelsesforløb, da Olga Harrit døde.

»Jeg kan bare sige, at vi har fulgt proceduren, da hun blev fundet død,« siger Karin Fenger Ellekrog.

At familien dagen efter ikke bliver tilbudt at blive sunget ud, beklager forstanderen.

»Vi taler altid med de pårørende, og vi spørger altid ind til ønsker for den sidste tid. Jeg talte i telefon med datteren og kondolerede. På det tidspunkt vidste hun ikke, om de ville synges ud, og så fik jeg beklageligvis ikke fulgt op på det.«

Kan man være sikker på, at lignende ikke sker igen?

»Ja, det kan man godt, fordi vi har lært af det her. Og vi vil gøre alt for, at det ikke kan ske igen.«

Vil række ud

For Gitte Krogh, der er plejehjemschef for 10 plejehjem i distrikt Midt Øst i Aarhus Kommune, giver dette forløb anledning til at overveje at række ud til de efterladte:

»I første omgang vidste vi ikke, hvem det var, selvom vi måske havde indikationer på, hvem det var. Men det gjorde, at vi ikke bare lige ringede. Men uagtet at der har været en bekymringshenvendelse og en artikel i avisen, så kan man jo godt have nogle overvejelser om at gøre mere ud af at vende tilbage til de pårørende eller de efterladte, når der har været nogle svære forløb.«

Det er en eftertanke, som Gitte Krogh vil arbejde videre på, fortæller hun:

»Det kunne godt være et godt redskab for vores læring og selvfølgelig også være godt for dem, vi taler med,« siger plejehjemschefen.

Sidste tur

Rikke Harrit tog sidste gang turen til Ankersgade 27, da hun den 8. januar holdt møde med blandt andre forstanderen på plejehjemmet og en person fra Sundhed og Omsorg. Et møde, der var aftalt inden hendes mors død, og som man holdt fast i. Også selvom det skulle vise sig at være samme dag, som Olga Harrits urne skulle i jorden.

»Der blev jeg faktisk rørt. Meget rørt. For der var der én, der takkede mig for at give de her oplysninger videre.«