Barsk kritik: Styrelsen for Patientsikkerhed afslører alvorlige fejl i medicin og journalføring

Styrelsen for Patientsikkerhed retter hård kritik mod Borgerteam 3 i Ugelbølle Vest - og dermed også Syddjurs Kommune - efter et tilsynsbesøg 26. maj 2026 og har givet teamet et påbud.

I den udkørende hjemmepleje har Syddjurs Kommune en række faste borgerteams, som har det fælles ansvar for pleje, genoptræning og praktisk hjælp til en bestemt gruppe borgere. Målet er at skabe tryghed ved at begrænse antallet af ansatte, der kommer i hjemmet.

Tilsynet blev gennemført på baggrund af en henvendelse fra en borger med bekymring for forholdene og afdækkede flere alvorlige mangler, der ifølge styrelsen udgør en risiko for patientsikkerheden.

Blandt de væsentligste kritikpunkter er manglende forsvarlig medicinhåndtering, utilstrækkelig journalføring og manglende systematiske sygeplejefaglige vurderinger.

Krav om ændringer

Styrelsen har pålagt Borgerteam 3 at sikre, at medicinhåndtering, journalføring og overlevering af oplysninger til andre behandlingssteder fremover lever op til gældende krav.

»Vi anerkender, at Borgerteam 3 – Ugelbølle Vest har iværksat tiltag med henblik på at rette op på sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt medicinhåndtering. Vi finder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden,« skriver Styrelsen for Patientsikkerhed i den 17 sider lange rapport, som blev udarbejdet efter besøget.

Frister for påbuddet

Styrelsen gav Borgerteam 3 et påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra 3. juli 2026.

Derudover skulle der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning for nyvisiterede patienter fra samme dato og for patienter i aktuel behandling inden 10. juli 2026.

Behandlingsstedet skal også udarbejde og indføre tilstrækkelige instrukser for personalets ansvar og kompetencer samt sikre korrekt overlevering af oplysninger til andre behandlingssteder.

Påbuddet er offentliggjort på styrelsens hjemmeside og på sundhed.dk, og det bliver først fjernet, når styrelsen har konstateret, at kravene er opfyldt.

Mangel på personale

Tilsynet har afdækket, at Borgerteam 3 har fem ubesatte stillinger og derfor benytter eksterne vikarer.

Medarbejdere har oplyst, at der ofte mangler oplært personale til at varetage pleje og behandling, og at tidspres betyder, at oplysninger om patientens pleje og behandling ikke altid bliver opdateret ved overflytning til sygehus. Det kan føre til, at sygehuset ikke har de nødvendige oplysninger om patientens aktuelle status og behandling.

Styrelsen vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når ledelsen ikke har sikret, at sundhedsfaglige opgaver bliver varetaget af personale med de nødvendige kompetencer.

Fejl i journaler og medicin

Tilsynet har konstateret, at behandlingsstedets instruks for journalføring ikke er tilstrækkeligt indført. Journalerne indeholder ikke systematiske beskrivelser af patienternes problemstillinger, sygdomme, funktionsnedsættelser, iværksat pleje og opfølgning samt aftaler med den behandlingsansvarlige læge.

Der er også konstateret flere fejl i medicinhåndteringen, herunder manglende dokumentation for ikke-dispenserbar medicin og manglende medicin i patienternes beholdning.

Ikke-dispenserbar betyder, at et lægemiddel ikke må udleveres fra apoteket på normal vis.

Ifølge styrelsen indebærer det en risiko for, at medicin bliver givet forkert eller flere gange end ordineret.

Krav til forbedringer

Styrelsen har i tilsynsrapporten opstillet en række konkrete krav til Borgerteam 3. Blandt andet skal ledelsen sikre, at arbejdet bliver udført efter fastlagte arbejdsgange, og at medarbejderne har de nødvendige kompetencer.

Journalføringen skal være systematisk og entydig, og der skal foreligge planer for patienternes pleje og behandling, som løbende bliver vurderet og opdateret.

Derudover skal medicinlister være opdaterede, og der skal være korrekt mærkning af medicin og sterile produkter.

På den politiske dagsorden

Din Avis har bedt om en kommentar til tilsynsrapporten fra de ansvarlige i Syddjurs Kommune.

Chef for Sundhed og Ældre i Syddjurs, Niels M. K. Diedrichsen, skriver i et svar:

»Det tager vi meget alvorligt, og der er allerede igangsat en række initiativer for at imødekomme påbuddet. Sagen behandles i Sundheds- og ældreudvalget 12. august og senere i Byrådet.

Af hensyn til tidsplanen vil Ældrerådet afgive sit høringssvar efter udvalgsbehandlingen, men inden Byrådets behandling.«

Tiltag er sat i gang

Ældrechefen oplyser, at følgende tiltag er sat i gang:

»Vi følger op på indsatserne løbende og forventer et opfølgende tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed, hvor det vil blive vurderet, om påbuddet kan ophæves,« oplyser Niels M. K. Diedrichsen i sit svar.